團體壽險健康申請書

您有否吸煙？若有，請填寫每日吸煙的平均數量。若沒有，請於以下項目填寫「N/A」。

6. 若您於上述問題答「是」，請於下表詳述。

1. 題號
2. 疾病/ 健康狀況/ 病徵及症狀
3. 首次出現病徵及症狀的日期
4. 
   
   1. 已進行的治療/ 檢查/ 測試/掃描
   2. 有關治療/ 檢查/ 測試/ 掃描日期
   3. 有關檢查/ 測試/ 掃描結果
5. 現況（例如是否已完成康復、有否跟進/ 服用跟進藥物/ 下次覆診日期）
6. 最後覆診/ 治療日期
7. 治療有關疾病/ 不適/ 健康狀況/ 病徵及症狀的醫生姓名
8. 醫院名稱（如適用）
9. 請提供相關報告副本（如適用），並電郵至staff.group.insurance.hkg@prudential.com.hk

若您於上述問題答「否」，請於此部份填寫「N/A」。